HAIR CHECK


釧路昆布研究所では、HAIR CHECK(ヘアチェック)を実施しております。
下記のフォームに記載し、送信していただければ後程担当のものよりメールにてご連絡致します。
「髪の悩みは人には相談出来ない・・」そんなあなた!もう1人で悩まないでどんどん質問して下さいね。

 
メールアドレス*
確認用メールアドレス*
お名前
性別*
男 
電話番号
郵便番号
住所
年齢
 
気になる事は何ですか?*
抜け毛  薄毛 枝毛・切れ毛 白髪
円形脱毛 その他 
いつから意識しましたか?*
最近  半年前 1年前 その他
気になる場所は?*
全体  前頭部 前頭部横(剃り込み) 頭頂部
側頭部 後頭部 その他
頭皮の状態は?*
脂っぽい 普通 乾燥している
その他
頭皮の硬さは?*
硬い 弾力性がある その他
フケの状態は?*
少ない 普通 多い
毛髪のつやは?*
ある ない 乾燥している
毛髪の太さは?*
太い 普通 細い
毛髪の状態は?*
パーマ、ヘアカラーをしている 植毛、増毛をしている   かつらをしている その他
シャンプーの回数は?*
日に
育毛剤、養毛剤の使用は?*
ある  品名  
ない
健康食品は飲んでますか?*
飲んでいる  品名 飲んでいない
食事や生活習慣は?*
たばこを吸う  食事の時間が不規則 睡眠不足 
アルコールをよく飲む 外食・インスタントが多い    
ストレスを貯めやすい 運動不足 肩こり
冷え性   その他
ご相談内容
送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください

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